جاري إرسال الطلب...

مساهمة مكتب سماحة السيد السيستاني (دام ظله) في لبنان

مع مرضى النازحين المتعففّين للعام 2026

نموذج المساهمات الطبية للمرضى المتعففين من النازحين

النموذج مغلق
⚠️ النموذج الحالي مقفل حالياً يمكنكم التقديم اعتباراً من الساعة 8:00 صباحاً.
الوقت الحالي: 01:35 - وقت استقبال الطلبات: 8:00 صباحاً حتى 2:00 من بعد الظهر

تعليمات الاستمارة

جميع الحقول في هذه الاستمارة إلزامية (مطلوبة). يرجى تعبئة جميع البيانات بدقة.

تنبيه هام جداً:

نعتذر مسبقاً عن عدم الرد على طلبكم في حال عدم وجود:

  • إفادة كلفة مختومة بختم المستشفى تتضمن ما يلي:
    • الجهة الضامنة (في حال وجودها).
    • نوع العمل الطبي.
    • الرمز الطبي للعملية.
    • المبلغ المطلوب.

⚠️ الإفادات غير المستوفية للشروط المذكورة أعلاه لن يتم قبولها، ولن نتمكن من الرد على الطلب.

شروط المبادرة

المستندات المطلوبة (جميعها إلزامية)

ملاحظات هامة

يرجى إدخال الاسم الثلاثي (ثلاثة أقسام)
يرجى إدخال اسم الأم (كلمتين على الأقل)
تاريخ الولادة مطلوب
سجل القيد مطلوب
رقم غير صحيح: 8 أرقام ويبدأ بـ 01, 03, 05, 70, 71, 76, 77, 78, 79, 81
البريد الإلكتروني غير صحيح (مثال: name@example.com)
تفاصيل إضافية حسب الوضع العائلي
الحالة: مطلق/مطلقة. لا توجد تفاصيل إضافية مطلوبة.
هوية المريض
صورة الوجه الأمامي للهوية (يتم ضغطها تلقائياً)
صورة الوجه الخلفي للهوية (يتم ضغطها تلقائياً)
مستند الوضع العائلي
إخراج قيد عائلي / إفرادي (يتم ضغطه تلقائياً)
مستند إضافي (اختياري)
السكن الاساسي (جميعها إلزامية)
السكن بعد النزوح (جميعها إلزامية)
تفاصيل السكن بعد النزوح (جميعها إلزامية حسب نوع السكن)
المعلومات الطبية والعلاجية (جميعها إلزامية)
⚠️ تنبيه: يرجى الاختيار من الأسماء الموجودة في اللائحة فقط
يرجى كتابة وصف واضح ومفصل للعملية أو الإجراء الطبي المطلوب
يجب أن تحتوي الإفادة على العمل الطبي والكلفة المتوقعة (يتم ضغطها تلقائياً)